大承氣湯

【種類】寒下劑。

【來(lái)源】東漢，張仲景，《傷寒論》。

【組成】酒大黃12克，芒硝6克，厚樸24克，枳實(shí)12克。

【用法】水煎服，大黃后下，芒硝溶服。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】①陽(yáng)明腑實(shí)證。大便不通，頻傳矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。②熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。③里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。

【方解】本方為寒下劑的常用代表方劑。在《傷寒論》中主治陽(yáng)明腑實(shí)證。實(shí)熱與積滯互結(jié)，濁氣填塞，腑氣不行，故大便不通，頻傳矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按；陽(yáng)明里熱熾盛，迫津外泄，則手足濈然汗出。至于熱結(jié)旁流，自利清水，乃系里熱熾盛，燥屎內(nèi)結(jié)腸中不得出，迫腸中津液從旁而下所致。此時(shí)雖利而色清穢臭，臍腹疼痛不減，按之堅(jiān)硬有塊。熱厥、痙病或發(fā)狂是因邪熱積滯，熱擾神明所致，舌苔黃燥起刺，甚或焦黑燥裂及脈沉實(shí)等亦為陽(yáng)明燥實(shí)內(nèi)結(jié)、里熱消灼津液之象。

上述諸證，癥狀雖異，病機(jī)則同，均為實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛津液大傷所致。此時(shí)當(dāng)急下實(shí)熱燥結(jié)，以救陰液，即所謂“釜底抽薪，急下存陰”。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，助大黃瀉熱通便，伍以為臣，二者相須為用，則峻下熱結(jié)之力尤增；積滯內(nèi)阻，致使腑氣不行，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，助硝、黃推蕩積滯，攻下熱結(jié)，共為佐藥。四藥合用，共奏峻下熱結(jié)，承順胃氣之功。

本方主證，前人將之歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。“痞”，即自覺(jué)胸脘有悶塞重壓感；“滿”，是指脘腹脹滿，按之有抵抗；“燥”，是指腸中燥屎，干結(jié)不下；“實(shí)”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語(yǔ)、潮熱，脈實(shí)有力等。臨床運(yùn)用，應(yīng)以實(shí)熱與積滯壅結(jié)為要點(diǎn)，不可拘泥于四字俱全。

【臨床應(yīng)用】

（1）辨證要點(diǎn)：本方為陽(yáng)明腑實(shí)、燥屎內(nèi)結(jié)而設(shè)。臨床以大便秘結(jié)，腹脹滿硬痛拒按，苔黃脈實(shí)為應(yīng)用要點(diǎn)。

（2）加減化裁：若兼氣虛者，宜加人參以補(bǔ)氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地黃等以滋陰潤(rùn)燥。

（3）注意事項(xiàng)：本方煎服時(shí)應(yīng)先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服。因硝、黃煎煮時(shí)間過(guò)久，會(huì)減緩瀉下作用。《傷寒附翼》說(shuō)：大黃“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”?，F(xiàn)代藥理亦表明，大黃的瀉下成分蒽醌苷，無(wú)論是在復(fù)方中或單味藥，后下法的煎出量均高于先煎法。本方為瀉下峻劑，如氣虛陰虧、六脈沉微，或胃腸無(wú)熱結(jié)者，均不宜用。如空腔臟器梗阻嚴(yán)重，或有絞窄、壞疽、壞死及有穿孔先兆等亦為禁忌，不可使用。

（4）現(xiàn)代應(yīng)用：急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性菌痢初起，以及某些熱性病過(guò)程中出現(xiàn)高熱、神昏、譫語(yǔ)、驚厥、發(fā)狂而有陽(yáng)明腑實(shí)證者，均可用本方加減治療。

【方歌】大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強(qiáng)，痞滿燥實(shí)四癥見(jiàn)，峻下熱結(jié)宜此方。

【附方】

（1）小承氣湯（東漢，張仲景，《傷寒論》）：酒大黃12克，厚樸6克，枳實(shí)12克。水煎服。功用：輕下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明腑實(shí)證。大便秘結(jié)，譫語(yǔ)潮熱，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾者；痢疾初起，腹中疼痛，里急后重者，亦可用之。

（2）調(diào)胃承氣湯（東漢，張仲景，《傷寒論》）：酒大黃12克，芒硝12克，炙甘草6克。水煎服，芒硝溶服。功用：緩下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明腑實(shí)證。大便秘結(jié)，惡熱口渴，腹?jié)M拒按，舌紅苔黃，脈滑數(shù)；胃腸積熱引起的發(fā)斑、口齒喉痛等，亦可應(yīng)用。

（3）增液承氣湯（清，吳鞠通，《溫病條辨》）：玄參30克，麥門(mén)冬25克，生地黃25克，大黃9克，芒硝5克。水煎服，芒硝溶服。功用：滋陰增液，泄熱通便。主治：陽(yáng)明溫病，熱結(jié)陰虧，燥屎不行，下之不通，脘腹脹滿，口干唇燥，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

（4）復(fù)方大承氣湯（《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》）：厚樸15-30克，萊菔子15-30克，枳殼15克，桃仁9克，赤芍15克，大黃15克，芒硝9-15克。水煎服，大黃后下，芒硝溶服。最好用胃管注入，經(jīng)2-3小時(shí)后，可再用本方灌腸，以加強(qiáng)攻下之力。功用：通里攻下，行氣活血。主治：?jiǎn)渭冃阅c梗阻，證屬陽(yáng)明腑實(shí)，而氣脹較明顯者。

大、小、調(diào)胃及增液四承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。其中大承氣湯硝、黃后下，且有枳、樸行氣破結(jié)，故瀉下之力峻猛，主治痞、滿、燥、實(shí)具備的陽(yáng)明熱結(jié)腑實(shí)重證；小承氣湯不用芒硝，且3味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較緩，主治痞、滿、實(shí)而不燥之陽(yáng)明腑實(shí)輕證；調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，而大黃與甘草同煎，故瀉下之力較上二方和緩，主治陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)而無(wú)痞滿之證；增液承氣湯以硝、黃與清熱養(yǎng)陰之生地黃、玄參、麥門(mén)冬相配，意在增水行舟，主治熱結(jié)陰虧，燥屎不行之證；復(fù)方大承氣湯以大承氣為主，通里攻下，配以萊菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，降氣消導(dǎo)，既可蕩滌積滯，又可行氣活血，宜用于急性腸梗阻氣滯較甚者。