朱莉再切器官 醫(yī)生有話(huà)要說(shuō)

□本報(bào)記者 王 丹 實(shí)習(xí)記者 荊偉龍□

　　繼2013年預(yù)防性切除雙側(cè)乳腺后，美國(guó)好萊塢女星安吉麗娜·朱莉于3月24日再次通過(guò)《紐約時(shí)報(bào)》公開(kāi)宣布，由于擔(dān)心罹患卵巢癌，她已經(jīng)預(yù)防性切除了卵巢和輸卵管。

　　在一些媒體盛贊其勇氣和預(yù)防癌癥的決心時(shí)，一系列疑問(wèn)也在公眾心頭持續(xù)發(fā)酵：預(yù)防性切除卵巢的醫(yī)療方式能夠效仿嗎？這樣的選擇是過(guò)于激進(jìn)還是必要之舉？是否還有其他手段可以預(yù)防卵巢癌？手術(shù)切除后能否完全避免癌癥風(fēng)險(xiǎn)？

　　記者采訪(fǎng)國(guó)內(nèi)多位知名腫瘤醫(yī)院的婦科專(zhuān)家后，得到了幾乎一致的答案：理解安吉麗娜·朱莉作出的個(gè)人決定，但并不倡導(dǎo)公眾效仿。提高卵巢癌的防治意識(shí)，確保規(guī)范化治療，仍是更多人群適用的最佳方案。

　　■預(yù)防性切除不應(yīng)盲目效仿

　　“我能理解她的選擇，也許家人的離世對(duì)她造成了很大的打擊，所以她在充分理解這項(xiàng)醫(yī)療決策背后的利弊后，自愿作出這樣的選擇。但這并不意味著這樣的做法值得被更多人采納。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦瘤科主任高雨農(nóng)教授的看法在醫(yī)學(xué)專(zhuān)家中具有代表性。

　　包括朱莉母親在內(nèi)的3位家人均因癌癥去世。3月24日，朱莉在《紐約時(shí)報(bào)》撰文稱(chēng)，由于攜帶BRCA1基因突變，其患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到50%，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)87%。

　　BRCA1是一類(lèi)腫瘤抑制基因，能確保細(xì)胞遺傳物質(zhì)的穩(wěn)定性，防止細(xì)胞生長(zhǎng)變異。高雨農(nóng)表示，一位無(wú)卵巢癌家族史且無(wú)BRCA1基因突變的女性，患卵巢癌的幾率大約為1.4%，攜帶BRCA1基因突變的患者確實(shí)比其他人群更易患卵巢癌。但需要說(shuō)明的是，攜帶該基因不一定會(huì)罹患腫瘤，不攜帶該基因也有可能患腫瘤。癌癥的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，任何風(fēng)險(xiǎn)概率都是一個(gè)相對(duì)的結(jié)果。

　　“預(yù)防性切除卵巢及輸卵管，并不能100%預(yù)防生殖系統(tǒng)腫瘤以及特殊類(lèi)型卵巢癌的發(fā)生?！备哂贽r(nóng)說(shuō)。

　　據(jù)介紹，國(guó)外曾有相關(guān)研究，對(duì)近6000名婦女平均隨訪(fǎng)5年～6年，結(jié)果顯示，雖然卵巢切除術(shù)可以使卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低80%，70歲前死亡風(fēng)險(xiǎn)降低77%；但在3513例預(yù)防性卵巢切除的人群中，仍有78人出現(xiàn)腹腔中的隱匿癌和腹膜癌。

　　“消除所有風(fēng)險(xiǎn)是不可能的，而且現(xiàn)階段基因檢測(cè)并沒(méi)有那么可靠?！碧旖蜥t(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科副主任王珂直言，對(duì)于朱莉事件，包括兩年前乳腺切除后的整形再造，以及此次卵巢切除后內(nèi)分泌治療，都需要強(qiáng)大的人力、物力支撐，這些是普通老百姓難以承受的。

　　“此外，有癌做手術(shù)和沒(méi)癌切正常組織，是完全不同的情況?！蓖蹒嬲f(shuō)，當(dāng)前預(yù)防性切除在全球都面臨倫理問(wèn)題?！澳壳霸趪?guó)內(nèi)，僅憑基因檢測(cè)結(jié)果，絕大多數(shù)醫(yī)生是不會(huì)同意為患者進(jìn)行預(yù)防性切除的，即便醫(yī)生同意，也要經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，而我國(guó)還沒(méi)有腫瘤預(yù)防性切除的相關(guān)倫理學(xué)依據(jù)。”

　　在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士中，也有支持方。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院主任醫(yī)師張蓉表示，當(dāng)患者與朱莉遇到相同狀況時(shí)，也可以考慮預(yù)防性切除卵巢。因?yàn)閿y帶BRCA1突變基因的人群，其乳腺癌終身發(fā)病率為50%~80%，卵巢癌終身發(fā)病率為20%~45%。如果發(fā)生BRCA1基因突變，卵巢癌和乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，如果患者有遺傳性家族史，同時(shí)攜帶基因突變，其罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也較高，這類(lèi)患者發(fā)病年齡早，所以該類(lèi)患者如果已經(jīng)生育或在40歲以后，可以考慮進(jìn)行預(yù)防性卵巢切除。“但在作出任何選擇之前，患者都需要深刻了解手術(shù)的裨益和風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。”

　　■卵巢癌防治仍是世界難題

　　除了預(yù)防性切除以外，還有沒(méi)有其他的方法預(yù)防卵巢癌發(fā)生？

　　王珂說(shuō)，當(dāng)前卵巢癌的發(fā)病率位于婦科腫瘤第三位，但其死亡率卻位居?jì)D科腫瘤第一位，死亡數(shù)量甚至是宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的總和，其原因來(lái)自多個(gè)方面。

　　首先，目前卵巢癌沒(méi)有確切的一級(jí)預(yù)防手段。王珂說(shuō)，雖然有研究顯示，口服避孕藥、多產(chǎn)、輸卵管結(jié)扎、哺乳、子宮切除等方式，可降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，但均未達(dá)成廣泛共識(shí)。因此，更多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家寄希望于早診早治這類(lèi)的二級(jí)預(yù)防手段。遺憾的是，由于公眾缺乏必要的防治知識(shí)，且卵巢癌早期沒(méi)有明顯的癥狀，因此我國(guó)70%的卵巢癌患者在確診時(shí)已為晚期。

　　王珂表示，當(dāng)前國(guó)內(nèi)一年一次的查體頻率，對(duì)于卵巢癌的預(yù)防是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。卵巢癌的惡性程度很高，疾病進(jìn)展很快，所以有家族史的女性，30歲以后應(yīng)保證一年兩次進(jìn)行經(jīng)腹部盆腔B超或陰道內(nèi)超聲，同時(shí)進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物CA125的檢測(cè)。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

　　■卵巢切除并非“一切了之”

　　在卵巢癌的治療方面，高雨農(nóng)坦言，效果也非常有限，即使經(jīng)過(guò)有效治療，仍有70%的患者會(huì)復(fù)發(fā)。

　　中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)創(chuàng)始人龔曉明在其實(shí)名微博中表示，當(dāng)前已有科學(xué)家提出卵巢癌輸卵管起源的假說(shuō)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院也已經(jīng)把預(yù)防性輸卵管切除作為卵巢癌預(yù)防的推薦建議。相對(duì)于切除卵巢而言，輸卵管切除可避免補(bǔ)充雌激素的麻煩，同時(shí)，雖然輸卵管起到輸送卵子的作用，但通過(guò)輔助生育技術(shù)可以彌補(bǔ)這一缺陷，也能夠保證患者的生活質(zhì)量。

　　■卵巢切除并非“一切了之”

　　朱莉在手術(shù)日記中說(shuō)：“手術(shù)沒(méi)有乳腺切除術(shù)那么復(fù)雜，但影響更為嚴(yán)重，它會(huì)讓女性進(jìn)入更年期，所以我要從身體上和情感上都做好準(zhǔn)備?！?

　　對(duì)此，專(zhuān)家們也坦承，接受預(yù)防性切除卵巢的患者不僅要承受手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，還需要面對(duì)激素水平變化帶來(lái)的種種不適甚至其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　專(zhuān)家介紹，卵巢是分泌雌激素和孕激素的重要器官。女性過(guò)早切除卵巢，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的更年期癥狀，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，增加血栓、心血管等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除的時(shí)間是35歲~40歲，這就意味著這一人群需要通過(guò)藥物替代治療維持其激素水平。然而，目前外源性補(bǔ)充激素的安全性仍缺乏臨床研究證據(jù)。更有研究顯示，長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等致癌風(fēng)險(xiǎn)。

　　“正因如此，我國(guó)大量因其他疾病接受卵巢切除的患者，都需根據(jù)自身需求選擇是否接受藥物替代治療以及治療持續(xù)時(shí)間。專(zhuān)科醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況權(quán)衡利弊，給予個(gè)體化建議。”高雨農(nóng)說(shuō)。

　　就像朱莉在其手術(shù)日記中所說(shuō)：“任何健康問(wèn)題都不止一種解決方案，最重要的是你了解這些方法，選擇對(duì)你個(gè)人最有效的。知識(shí)就是力量。”