中醫(yī)診療 頸椎病(項痹)

【概念】

頸椎病是中老年人的一種常見慢性病，其臨床主要表現(xiàn)：頸項拘急強痛或頸項牽引肩臂上肢麻痛，或頭痛、頭暈、眩暈、耳鳴等。每當?shù)皖^抬頭過久或頸部轉(zhuǎn)動甚時癥狀加重或反復(fù)出現(xiàn)。本病屬祖國醫(yī)學(xué)之“痹癥”、“頭痛”、“眩暈”等范疇，其病情頑固，纏綿難愈。

【病因病機】

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為頸椎病是由于頸椎間盤退化間隙變窄，骨質(zhì)增生，從而刺激或壓迫頸椎神經(jīng)根脊髓，椎動脈或交感神經(jīng)等組織并引起相應(yīng)的臨床癥狀，是一種常見的中老年性疾病。分為神經(jīng)根型，脊髓型，椎動脈型和交感神經(jīng)型。神經(jīng)根型頸椎病，以頸肩臂疼痛及上肢麻木為主要癥狀：患者頸項強直板滯，神經(jīng)根牽拉試驗陽性，肱二頭肌腱或三頭肌腱反射減弱或消失，X線攝片可見頸椎間隙狹窄，椎體前后緣增生，椎間孔變形等征象。脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢麻木，肌肉減弱，行走笨掘，甚至不能站立行走，嚴重者可發(fā)展至四肢癱瘓，檢查可見肌張增高，腱反射亢進，并可引出病理反射，脊髓造影有完全或部份橫斷性梗阻。椎動脈型頸椎病，以眩暈為主要癥狀，常伴有惡心、耳鳴、猝倒癥狀的出現(xiàn)與頸部活動有關(guān)，多在頸后仰或后旋時發(fā)病，旋頸試驗陽性，椎動脈造影有異常改變。交感型頸椎病癥狀復(fù)雜，有眼部干澀脹痛，視物模糊，肢體麻木，皮溫降低，多汗或無汗心率異常等。

中醫(yī)學(xué)認為：其病因為年老體弱，氣血衰退，肝腎虧損，但亦與局部長期勞損或外傷有直接關(guān)系，在上述因素情況下風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，從而產(chǎn)生了經(jīng)絡(luò)受阻淤滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，為其主要病機?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“腎主骨髓”若腎精虛少，骨髓的化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，則出現(xiàn)骨骼脆弱，肢體無力，故骨易退變?！秲?nèi)經(jīng)》又云：“肝藏血”“肝主身之筋膜”，“宗筋主束骨而利機關(guān)?！苯钅な且环N聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，主司運動的組織。若肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)頸部的筋骨韌帶鈣化而退變，若肝腎不足，特別是腎精虧損為本病之本。而血脈淤阻，氣血運行不暢，乃本病之標。如《證治準繩》謂：“有風(fēng)、有寒、有濕、有內(nèi)挫、有淤血氣滯，有痰皆標也，腎虛其本也?！?/span>

【辨證論治】

中醫(yī)根據(jù)頸椎病的發(fā)病機理和臨床癥狀，將其分為痹痛型，眩暈型和痙癥型三種類型。若筋骨虛寒，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，則發(fā)為痹痛型，以上肢竄痛、麻木為特征；若肝陽上亢，氣血虧虛或痰濁中阻，則發(fā)為眩暈型，以眩暈為特征；若肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，則發(fā)為痙癥型，以手足拘攣為特征。

1．痹痛型

癥狀：若以痛為主，上肢竄痛，麻木、苔薄白、脈弦緊。

治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：桂枝附子湯加減。

處方：桂枝10克、自芍15克、甘草6克、生姜15克、大棗5枚，附子6克、羌活10克。

加減：若頸項強痛者加葛根30克；手麻者加雞血屯30克、丹參30克。若以麻為主，脈弦細無力，舌淡苔薄者。

治法：宜溫陽益氣，通絡(luò)止痛。方用黃芪桂枝五物湯加減。

處方：黃芪30克、桂枝10克、白芍15克、當歸15克、生姜15克、大棗12枚。疼痛甚者加附子9克、玄胡15克。

2．眩暈型

癥狀：若屬肝陽上亢者，癥見眩暈耳鳴，舌紅少津，脈弦細。

治法：平肝潛陰。

方藥：方用天麻、勾藤飲加減。

處方：天麻10克、勾藤30克、川牛藤10克、石決明30克、杜仲12克、黃芩10克、梔子10克、益母草15克、桑寄生15克、夜交藤30克、茯神15克。心悸耳鳴者加生龍骨，生牡蠣各30克?？诳嘌矢烧?，加菊花10克，麥冬12克、白蒺藜15克。

若屬氣血虧虛者，癥見頭暈?zāi)垦＃募職舛?，脈細、舌淡。

治法：宜益氣養(yǎng)血，方取歸脾湯加減。

處方：黃芪、黨參各15克、白術(shù)15克、當歸10克、棗仁15克、遠志10克、木香10克、炙甘草10克、龍眼肉15克、茯苓15克，心悸者加麥冬15克、五味子15克。

若屬痰濕中阻者，癥見頭重頭暈，嘔惡痰涎脈弦滑，苔厚膩。

治法：宜化痰利濕。

方藥：方用溫膽湯加減。

處方：半夏15克、陳皮10克、枳實10克、竹茹l0克、生姜15克、生甘草6克。惡心嘔吐者加代者石30克(包煎)。郁而化熱者加柴胡、郁金各10克。

3．瘁痱型

癥狀：手足拘攣，活動不利，舌紅苔少，脈弦細。

治法：益氣養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)。

方藥：方取黃芪地龍湯加減。

處方：黃芪30克、當歸15克、赤白芍各15克、川芎10克、地龍15克、川牛膝15克、補骨脂15克、桑寄生30克、桃仁10克、紅花6克、桂枝10克。麻木疼痛者加制川烏、制草烏各9克。

附驗方數(shù)則：供選用

1．補腎養(yǎng)肝壯骨湯

處方：熟地、制首烏各20克、當歸、白芍、木瓜、丹參、仙靈脾、杜仲、毛犬片各15克、川芎、棗皮各12克、羌活10克、骨碎補30克。日1劑、水煎服。

加減：頸項拘急、強痛甚者加葛根30克、桂枝10克；頭痛頭昏甚者加天麻10克、白芷10克、勾藤30克；肩臂至上肢麻痛重者加制川烏10克、桑枝30克；眩暈耳鳴者加桑寄生30克、女貞子20克、菊花10克、懷牛膝15克；兼惡心欲嘔者加法半夏15克、生姜15克等隨癥治之。

按：本方功能補腎養(yǎng)肝為主，佐以活血祛瘀通絡(luò)，強壯筋骨，故對頸椎病的治療比較合適，堅持服用，能收顯著的效果。

2．加味蠲痹湯(主治頸椎病)

方藥組成：羌活、防風(fēng)各10克、葛根30克、片姜黃15克、當歸15克、赤芍15克、生黃芪24克、炙甘草10克。

加減：若項臂冷痛者加川烏片10克、青木香15克、蜈蚣3條；痛劇者加三七6克(吞服)。頭暈?zāi)垦Ｕ呒犹炻?/span>10克、勾藤30克；血壓偏高者加懷牛膝、杜仲各15克；納差者加白術(shù)、山藥各15克、神曲30克、腹脹者加陳皮10克、木香10克、厚樸10克。日1劑，水煎服20天為一療程。

3．上海曙光醫(yī)院“頸椎方”(主治頸椎病脊髓型)

處方：(驗方)紫貝齒30克、磁石30克、粉葛根30克、炒白芍30克、炙甘草10克、絲瓜絡(luò)15克。

服法：日l劑，水煎服。一個月為1療程。

按：方中芍藥，甘草甘能緩急；配合葛根解肌松筋，可以緩和肌肉緊張；重用絲瓜絡(luò)以引經(jīng)通絡(luò)；紫貝齒，磁石是平肝重鎮(zhèn)和上藥同用，能起到加強藥效的功能。

4．頸椎病藥枕方(驗方)

組成：骨碎補50克、葛根30克、威靈仙30克、羌活30克、桂枝30克、白芷30克、當歸30克、黨參30克、細辛30克、牙皂30克、川芎30克。

制法：共研粗末、裝入布袋中作枕心，每晚作枕用，每月更換一次，連用2～3個月，頸椎病即臨床痊愈。

附：頸源性頭痛證治

頸源性頭痛是臨床最常見的頭痛之一。本病是由頸枕部及肩部組織的器質(zhì)性或功能性病變所導(dǎo)致的以周側(cè)頭痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。一般認為，頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。因此，頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。頸源性頭痛好發(fā)于50歲左右的人群，但近年來年齡曰趨年輕化，20歲以下者并不罕見；從性別上看，女性多于男性。

【病因病機】

(一) 病因

(1) 體位不當，頸部勞損：坐臥不當，勞力太過，導(dǎo)致頸部肌肉骨骼損傷，筋骨肌肉勞損。

(2) 風(fēng)寒外侵，經(jīng)脈失和：外受風(fēng)寒邪氣，痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)發(fā)生本病。

(3) 跌仆損傷，淤血阻滯：跌打外傷、久病不愈，淤血內(nèi)阻，經(jīng)脈阻滯，氣血不通，以致疼痛。

(4) 情志不暢，氣血失和：五臟六腑之血氣上注于頭面，情志所傷，臟腑氣血失和，頭頸部筋脈肌肉失養(yǎng)而發(fā)生疼痛。

(5) 臟腑損傷，精血虧虛：年老體衰或久病所傷，導(dǎo)致肝腎不足，精血衰耗，不能上榮腦髓，經(jīng)脈因虛而痛。

(二) 病機

頸源性頭痛病變主要涉及足太陽(膀胱)經(jīng)脈，同時與肝脾氣機不暢，氣血不足有關(guān)，由于邪阻太陽經(jīng)脈，導(dǎo)致太陽經(jīng)脈不利，氣血不暢，不通則痛?；蛞騽趥^度，臟腑虧虛，氣血不足，筋肉失養(yǎng)，不榮則痛。

【診斷要點】

(1) 臨床表現(xiàn)：①單側(cè)發(fā)作性頭痛不伴對側(cè)轉(zhuǎn)移，偶爾也可雙側(cè)同時發(fā)作。②疼痛首先發(fā)生于頸部，隨之擴散至病變側(cè)枕額顳及睚部。③疼痛呈鈍性，常深在，無搏動性。④間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時致數(shù)天。⑤頸部活動不良的頸部姿勢可誘發(fā)頭痛的發(fā)作。⑥頸部僵直，主動和被動活動受限，可伴有同側(cè)肩部或上肢痛。

(2) 體格檢查：枕大或枕小神經(jīng)處壓痛，頸部活動受限，頸椎及椎旁有壓痛。病程較長者可有頸后部，顳部、頂部、枕部壓痛點。

(3) 影像學(xué)表現(xiàn)：頸椎生理曲度變直，小關(guān)節(jié)紊亂、后縱韌帶或黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)間隙變窄等。

(4) 其他：本病發(fā)病年齡多在20～60歲，但近年發(fā)現(xiàn)學(xué)齡兒童也不少見。本病以女性患者多見。多慢性起病，不良的頸部姿勢可誘發(fā)頭痛。

【辨證論治】

(一) 辨證要點

(1) 區(qū)別外感內(nèi)傷：本病屬于內(nèi)傷、病程一般較長。然而有感受風(fēng)寒而發(fā)生痛者，與本病見癥相似，但病程大多較短，一般不難區(qū)別。

(2) 分清證候虛實：頸源性頭痛病理屬有虛實之分，臨床辨證除了從年齡病程，體質(zhì)等方面辨別虛實之外，舌苔脈象往往是主要的內(nèi)容。

(3) 辨別病程新久：新病多實，久病多虛，新病氣血失和氣血淤滯者多，久病除氣血虧虛，肝腎不足外，常兼見痰淤內(nèi)阻絡(luò)脈失和的病機變化。

(二) 分證論治

1．經(jīng)脈失和

癥狀：頸枕部拘緊或酸痛，連及額顳或伴肩背不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或緊。

治法：疏通經(jīng)脈，緩急解痙。

方藥：葛根湯(葛根、麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗)加羌活、天麻、當歸、川芎。

2．淤血阻滯

癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，疼痛較重，反復(fù)發(fā)作，難以緩解，舌質(zhì)暗紅，或見淤斑點，苔白、脈沉滯或澀。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：破血散痛湯(自擬方)(羌活、防風(fēng)、桂枝、蘇木、連翹、當歸、柴胡、水蛭、白芷)?？杉油`仙、姜黃、川芎、丹參。

3．氣虛絡(luò)痹

癥狀：頭痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時作時止，伴見頭目昏沉，精神疲憊，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

治法：益氣補虛，活絡(luò)止痛。

方藥：黃芪、桂枝、五物湯(黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗)加當歸、葛根、黨參、仙靈脾、炙甘草。

4．氣血失和

癥狀：頭痛頭暈，情緒不暢加重，伴見胸脅脹悶，心悸惡心等癥狀，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細。

治法：疏調(diào)氣血，和暢氣機。

方藥：柴胡桂枝湯(柴胡、桂枝、白芍、黨參、炙甘草、大棗、生姜)加香附、旋茯花、天麻等。

5．精血虧虛

癥狀：枕頸部疼痛，隱痛為主，時輕時重，經(jīng)久不愈，頭昏，耳鳴，記憶力差，精神不振，舌質(zhì)紅、舌苔少、脈細弱或細數(shù)。

治法：填精養(yǎng)血、充髓榮筋。

方藥：滋營養(yǎng)液湯或杞菊地黃丸。

此外，對本病在內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上，可以用煎藥后的藥渣熱敷頸部，其效更佳。另外，在工作，學(xué)習(xí)、睡眠時應(yīng)注意頭頸部姿勢，減少頭頸部組織損傷和肌肉疲勞，對于預(yù)防發(fā)病或減少發(fā)作具有積極意義。

附：頸性眩暈辨治體會

頸性眩暈，由頸椎病對椎動脈受壓或刺激周圍交感神經(jīng)網(wǎng)，導(dǎo)致椎基底動脈有效血容量減少，腦組織缺血所形成眩暈。臨床較為多見，約占頸椎病的四分之一。發(fā)病年齡多在40歲以上。主要癥狀為眩暈或突然昏倒，每呈間歇性發(fā)作，常與頭部的活動、姿勢有明顯關(guān)系。發(fā)作時突然頭重腳輕，天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，旋即暈倒；或在頸部活動不協(xié)調(diào)時突然發(fā)生眩暈。伴有頸部疼痛，活動受限，眼震顫上臂脹痛、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐，自汗等癥，頸部檢查示頸部肌肉緊張，有明顯壓痛。腦血流圖檢查，腦血管充盈度偏低，椎一基底動脈供血不足。頸椎X線片常提示，頸椎生理曲度改變(節(jié)段變直反弓)鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄，椎間盤膨出等。對于本病的治療，目前比較理想的治法是中醫(yī)療法。茲將本病的形成機制和本人的臨床常用治法作一簡介，供臨床參考。

頸性眩暈的病因、病機，多虛實夾雜?？捎赏庑八行昂崭[，內(nèi)犯于腦；或由肝腎失調(diào)，肝經(jīng)氣逆上沖；氣血不足，腦?？仗?，精血不能上濡空竅，而成內(nèi)風(fēng)旋動之候。

從頸與腦的關(guān)系上看，頸為腦之門戶，是頭與軀干聯(lián)系的一個生命通道。除手厥陰心包經(jīng)和帶脈外，人體所有經(jīng)均由此聯(lián)系與通過，故頸項與人體臟腑功能息息相關(guān)。臟腑功能正常，則頸椎血液流暢，氣機升降得以保障“元神之府”腦就能總司調(diào)節(jié)一切生命活動之職。為此，頸與臟腑相互影響，相互制約，形成了一系列生理、病理的反饋調(diào)節(jié)，經(jīng)腧不利，則可導(dǎo)致頸項失和，表現(xiàn)出臟腑與頸椎相關(guān)的病癥。如頭暈、耳鳴、嘔吐、自汗等。

頸性眩暈的治療，應(yīng)在整體觀念的指導(dǎo)下，抓住椎一基底動脈供血不足這一主要環(huán)節(jié)，結(jié)合辨證選用活血化瘀、祛痰通絡(luò)、平肝鎮(zhèn)逆、滋補肝腎等法。經(jīng)腧不利者，酌用宣風(fēng)散寒等以調(diào)和營衛(wèi)。

治法：

1．活血化瘀法

清代潘楫注釋《醫(yī)燈續(xù)焰》日：  “眩暈有因于死血者，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之丸薄矣，薄則上虛而眩暈生?！泵鞔鷹钊数S《直指方》亦日：“淤滯不行，則生眩暈!”此法適用于頸性眩暈之頭暈頭痛，頸不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛在頸兩側(cè)，失眠健忘，而唇紫暗，舌有紫斑，脈弦澀。

處方：川芎15克、三棱10克、土鱉蟲10克、赤芍15克、葛根30克、威靈仙20克、全蝎5克。水煎服。

2．平肝鎮(zhèn)逆法

《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”此法適用于頸性眩暈之頭暈?zāi)垦?，頭痛頭脹，頸不和，煩躁易怒，少寐多夢惡心嘔吐，脈弦數(shù)。

處方：川芎15克、天麻15克、葛根30克、威靈仙20克、鈞藤30克、白芍30克、僵蠶15克、菊花20克、石決明30克(先煎)水煎服。

3．祛痰利濕法

龔?fù)①t之《萬病回春》日：  “大凡頭眩者，痰也?！敝斓は嗳眨骸盁o痰不作眩”。此法適用于頸性眩暈之頭昏時眩暈欲倒，頸項失和，天陰加劇，伴惡心，嘔吐痰涎，苔白膩，脈濡滑。

處方：法半夏15克、南星片10克、川芎15克、葛根30克、威靈仙20克、白芍20克、水煎服。

4．滋補肝腎法

張景岳之《景岳全書》日：  “無虛不作眩?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》：“眩暈耳聾，行走氣促無力，此未老欲衰，乃上實下虛之象，質(zhì)重填陰，甘味熄風(fēng)?！贝朔ㄟm用于頸性眩暈之頭暈?zāi)垦＃i活動失和，伴心慌淚汗，耳鳴，四肢發(fā)麻，腰膝酸軟，嘔吐，舌質(zhì)紅、脈弦細。

處方：黃芪30克、熟地20克、枸杞15克、威靈仙20克、葛根30克、仙靈脾20克、杜仲30克、川芎15克、白芍15克、土鱉蟲10克。水煎服。

在上述四種治法中，應(yīng)用較多的藥物是川芎、威靈仙、葛根、白芍和一些動物藥，說明這些藥物在治療頸性眩暈上占主導(dǎo)地位?？贾T文獻：川芎一藥，臨床上常用以活血化瘀，祛風(fēng)止痛《日華子諸家本草》謂：“川芎治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調(diào)血脈。”對其效用作了較高的評價?，F(xiàn)代藥理研究證實川芎能改善腦膜和外周的微循環(huán)，增加腦血流量，亦能增加顱內(nèi)中心動脈的順應(yīng)性，降低腦血管的特性抗阻。故對缺血性腦病，頸性眩暈，偏頭痛，有顯著的療效和預(yù)防作用。葛根含黃酮甙，能擴張腦血管和心血管，增大腦血管與冠狀動脈的血流量，能解肌達邪舒緩痙攣，對頸項，肩背痛有明顯的療效。

張仲景《傷寒雜病論》治療太陽經(jīng)項背強幾的名方葛根湯的主藥就是葛根。威靈仙功能祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛，常用以治療四肢麻木，關(guān)節(jié)不利，筋骨勞損，更能治療骨鯁在喉軟化骨刺。近有研究報道威靈仙對骨質(zhì)增生有明顯的治療作用。頸性眩暈，多由頸椎骨質(zhì)增生使椎孔變窄，影響椎一基底動脈的供血，故以威靈仙治療頸椎眩暈是有其作用依據(jù)的。白芍為緩急止痛藥，可緩解肌痙攣引起的疼痛，對血虛肝旺引起的頭暈、頭痛有良好的治療作用。對于僵蠶、土鱉蟲、全蝎三藥，葉天土謂：“搜剔經(jīng)隧之淤，莫若蟲類?！鳖i性眩暈日久，最易深入經(jīng)隧骨骱。氣血凝泣，痰淤互結(jié)，必借蟲類藥搜剔竄透。僵蠶，土鱉蟲，全蝎有祛風(fēng)化痰，解痙散結(jié)，活血化瘀，鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)的作用，為首選的藥物。對病程長，久治難愈的頸性眩暈可酎隋用之。