醫(yī)院需舍得放 社區(qū)要接得住

　　64歲的張憲亮患糖尿病已有20年?！爸?，為了治療糖尿病，我需要花1個多小時坐公交車到大醫(yī)院?，F(xiàn)在好了，從家走路幾分鐘就能到蓮前街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這里由全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師和健康管理師組成團隊，為我提供全程管理，方便又有效。”張憲亮說，自己應該可以快樂地活到90歲。

　　張憲亮是福建省廈門市推行慢病分級診療模式的眾多受益患者之一。廈門市衛(wèi)生計生委主任楊叔禹說：“實行慢病分級診療的關鍵就三條：社區(qū)接得住，醫(yī)院舍得放，病人樂意去?！?

　　■在強基層上下功夫

　　2012年，廈門市探索實施慢病分級診療制度，初步建立了綜合醫(yī)院專科醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、健康管理師“三師組合”共同對慢性病患者進行全程照顧的模式，以高血壓、糖尿病等病種為主開展工作。2014年，國家衛(wèi)生計生委將廈門列入分級診療制度改革的試點城市。

　　楊叔禹介紹，推行慢性病分級診療，廈門市首先在強基層上下功夫。

　　其一是“輸血+充電”?；颊卟辉冈诩议T口的社區(qū)衛(wèi)生中心就診，對基層醫(yī)生的能力信不過是重要因素。廈門市重點給基層“輸血”，分批次招聘高素質人才充實到基層醫(yī)療機構，兩年多來共錄用840名本科學歷醫(yī)護人員；每年在全市范圍內組織對基層醫(yī)護人員進行為期3個月的慢病防治知識輪訓。

　　其二是“松綁+激勵”。醫(yī)保對社區(qū)放開總額控制，實行按月核查撥付。同時，加大基層醫(yī)療機構員工績效工資改革力度，堅持多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，醫(yī)務人員每月最高獎金可達3300元。

　　其三是為社區(qū)醫(yī)院搭建信息平臺。廈門市設計了慢病管理軟件，與各醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的信息工作平臺兼容，實現(xiàn)醫(yī)院—社區(qū)慢病無縫化轉診。醫(yī)院?？漆t(yī)生可將病情穩(wěn)定的慢病患者通過HIS系統(tǒng)轉給其所轄社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生對其進行日常管理。社區(qū)醫(yī)生可通過信息平臺或醫(yī)生HIS系統(tǒng)，將管理中出現(xiàn)問題需要上轉的患者信息轉給其專科醫(yī)生，并由轉診聯(lián)絡員幫患者預約醫(yī)院接診事項。

　　廈門市還為社區(qū)新增了84種高血壓、糖尿病用藥，確保醫(yī)院與社區(qū)用藥基本一致。

　　截至2014年年底，廈門市基層醫(yī)療機構診療人次同比增長41.42%；35歲以上門診首診測血壓人數(shù)同比增長209%；隨訪管理高血壓患者新增30340人，同比增長100.05%；隨訪管理糖尿病患者新增55435人，同比增長221.9%。由醫(yī)院和社區(qū)共同管理的高血壓患者達21萬余名，糖尿病患者達12萬余名。

　　■改革醫(yī)院補償分配機制

　　廈門市第一醫(yī)院最高日門診量近2萬人次，其中很多是常見病患者?！罢煅蜎]在簡單重復勞動中，我們也希望改變這種狀況?！痹诓稍L中，該院一位醫(yī)生對記者說。

　　楊叔禹表示，以慢性病作為突破口推行分級診療，很大程度上是對大醫(yī)院醫(yī)生的解放。廈門市通過改革大醫(yī)院的補償機制和考核分配機制，引導大醫(yī)院不再過分追求門診規(guī)模的增加，集中精力應對疑難重癥的診療。

　　今年春節(jié)后，廈門大學附屬第一醫(yī)院內分泌科主任李學軍就一直琢磨怎樣壓縮科室的普通門診量?！叭ツ?，科室門診量將近12萬人次，其中50%為糖尿病患者，今年的目標是門診量壓縮20%～30%，把常見病患者引導到社區(qū)?！崩顚W軍說，在績效考核方面，門診量所占比重也逐漸下降。

　　楊叔禹說，讓醫(yī)院舍得放，就要改革現(xiàn)行的公立醫(yī)院補償和價格機制。如進一步上調三甲醫(yī)院診察費收費標準，提高三甲醫(yī)院急診科、專家門診診察費；適當提高多學科會診、遠程會診收費標準，鼓勵多學科會診；降低公立醫(yī)院大型檢查收費標準。廈門市還將慢病分級診療工作質量納入院長年度目標考核，鼓勵大醫(yī)院根據(jù)分級診療需求調整內部分配制度。

　　廈門市衛(wèi)生計生委副主任洪豐穎介紹，過去政府對三級醫(yī)院門診工作量定額補助標準為1個門診補助7元，今年對政策進行了調整，取消門診補助，將更多資金用于鼓勵疑難重癥的救治。記者了解到，該市部分醫(yī)院每急診人次財政補助38元，每出院人次財政補助300元，較之過去的標準有所提高。

　　■健康管理師成為醫(yī)患紐帶

　　隨著服務人數(shù)增多，僅僅依靠醫(yī)生的管理已不能滿足患者需求，廈門市將健康管理師作為慢病患者和醫(yī)生之間的紐帶。（下轉第3版）（上接第1版）

　　該市申請并取得國家健康管理師培訓試點資格，培訓護士和全科醫(yī)生成為健康管理師，創(chuàng)設了糖尿病全程保健網(wǎng)，依靠“三師組合”對入網(wǎng)糖友進行全程管理，鞏固慢性病分級診療。

　　據(jù)介紹，每名入網(wǎng)糖友都由一名三級醫(yī)院的糖尿病專科醫(yī)師、一名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓認證的健康管理師提供全程照護。其中，醫(yī)院?？漆t(yī)師的任務是對入網(wǎng)糖友進行診斷，制訂個體化治療方案。李學軍說，廈門大學附屬第一醫(yī)院內分泌科具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，分別包干一兩家社區(qū)，管理相應的社區(qū)慢病患者。

　　目前，廈門市已組建58支“三師組合”團隊，入網(wǎng)糖友4000余人。經(jīng)對廈門市蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管理的600名糖友進行半年干預效果評估發(fā)現(xiàn)，入網(wǎng)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白的控制達標率分別從13.4%、17.3%提高到57.4%和64.8%。

　　廈門市在公立醫(yī)院改革和醫(yī)保政策調控等方面同時跟進，利用經(jīng)濟杠桿作用促使患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分流。廈門市調整了收費價格和醫(yī)保報銷比例，社區(qū)的醫(yī)保報銷比例為93%，到三級醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保報銷比例為70%～80%；到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診者，每年還能得到醫(yī)保統(tǒng)籌資金提前給付的500元診療補助，可用于藥品、檢查檢驗、健康體檢等費用支出。