低血糖應(yīng)該做哪些檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、空腹血漿胰島素和血糖測(cè)定
非肥胖者空腹胰島素水平高于24μU/ml可認(rèn)為是高胰島素血癥，然而有時(shí)空腹胰島素值即使正常，相對(duì)血糖值已增高，當(dāng)空腹血糖低于2.8mmol/L，血漿胰島素應(yīng)降至10μU/ml以下，血漿葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰島素值將低于5μU/ml，胰島素與血糖比值(I∶G)一般也降低，如I∶G值增加或>0.3應(yīng)懷疑有高胰島素血癥，I∶G>0.4提示胰島素瘤可能。

2、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)
欲確定是否存在空腹低血糖，OGTT沒(méi)有意義，如糖耐量試驗(yàn)延長(zhǎng)至4～5h，對(duì)于診斷餐后低血糖有一定價(jià)值。

3、血漿胰島素原和C肽測(cè)定
正常血漿含有少量的胰島素原，大部分胰島素瘤患者血循環(huán)中胰島素原水平增高，正常情況下，胰島素原一般不超過(guò)免疫反應(yīng)性胰島素總量的22%，而85%以上的胰島素瘤患者的胰島素原所占百分比超過(guò)25%。
(1)用RIA法測(cè)定的血漿胰島素值稱(chēng)為免疫反應(yīng)性胰島素，這是因?yàn)橐葝u素的多克隆抗體與胰島素原等胰島素類(lèi)似物有交叉反應(yīng)，再加上胰島素的正常值較低，所以解釋結(jié)果時(shí)要十分慎重。
(2)C肽測(cè)定可用于內(nèi)源性和外源性高胰島素血癥的鑒別，C肽和胰島素是等克分子量分泌的，外源性高胰島素血癥時(shí)的血C肽一般測(cè)不出來(lái)，C肽水平高提示內(nèi)源性高胰島素血癥，反之，低C肽水平提示血漿胰島素水平增高是外源性胰島素所致。

4、胰島素抗體，胰島素受體抗體測(cè)定
血漿中存在胰島素抗體提示既往使用過(guò)胰島素或自身免疫性胰島素綜合征，胰島素的自身抗體依抗原的來(lái)源可分為內(nèi)源性和外源性?xún)煞N，依抗體的生物活性和作用效果有興奮性與抑制性自身抗體之分。長(zhǎng)期接受胰島素治療的患者可產(chǎn)生抗胰島素抗體，此與制劑中的胰島素與人胰島素結(jié)構(gòu)不同和制劑不純有關(guān)，但使用單峰的人胰島素或重組的人胰島素仍可產(chǎn)生胰島素抗體，此類(lèi)抗體是產(chǎn)生胰島素不敏感的重要原因之一。某些從未使用過(guò)胰島素的糖尿病病人可產(chǎn)生抗胰島素的自身抗體，其特點(diǎn)是游離胰島素濃度很低而胰島素總量明顯升高，這種胰島素抵抗綜合征病人往往需用大劑量的胰島素才能控制高血糖狀態(tài)。另一種少見(jiàn)的情況是機(jī)體產(chǎn)生的自身抗胰島素抗體可興奮胰島素受體而引起嚴(yán)重的低血糖癥，詳見(jiàn)后述。

5、血漿磺脲藥物及其尿中代謝產(chǎn)物測(cè)定
測(cè)定血漿磺脲藥物或其尿中代謝產(chǎn)物可協(xié)助確定磺脲藥物誘發(fā)的高胰島素血癥的診斷，氯磺丙脲因半衰期長(zhǎng)，誘發(fā)的低血糖危險(xiǎn)性較大。

6、胰島素抑制試驗(yàn)
無(wú)癥狀性空腹低血糖或不穩(wěn)定性或邊緣性高胰島素血癥，可用抑制試驗(yàn)鑒別是否為內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多所致。
用外源性胰島素不能完全抑制胰島素瘤C肽和胰島素原的釋放，然而也有報(bào)道指出，某些胰島素瘤病人的C肽抑制試驗(yàn)可正常，Kim等發(fā)現(xiàn)，正常人在應(yīng)用外源性胰島素后，血漿C肽抑制約66%，但胰島素瘤病人在血糖正常時(shí)，血漿胰島素和C肽不被抑制，而在低血糖時(shí)，可抑制內(nèi)源性胰島素和C肽的分泌。

7、刺激試驗(yàn)
對(duì)于可疑空腹低血糖者刺激試驗(yàn)的敏感性較I∶G比值，C肽，胰島素原測(cè)定等方法低，一般常用的刺激試驗(yàn)包括甲苯磺丁脲，精氨酸和胰高糖素刺激試驗(yàn)，80%的胰島素瘤患者甲苯磺丁脲試驗(yàn)異常，74%有精氨酸試驗(yàn)異常，58%有胰高糖素試驗(yàn)異常，注射鈣劑后能刺激胰島素瘤患者的胰島素分泌，但也有報(bào)道指出，胰島素瘤患者注射鈣劑后胰島素分泌并不增加。

8、先天性代謝疾病伴低血糖癥的診斷方法
診斷方法很多，可根據(jù)需要選用，確診有賴(lài)于病理診斷和酶缺陷的基因分析。

(1)血糖指數(shù)：血糖指數(shù)是指碳水化合物使血糖升高的相對(duì)能力，與血糖指數(shù)低的碳水化合物相比，較高血糖指數(shù)的碳水化合物可使血糖升高至較高水平，且較迅速，依血糖指數(shù)不同，一般可將碳水化合物分成數(shù)種類(lèi)型，直鏈淀粉對(duì)血糖和血胰島素所引起的反應(yīng)慢而弱，而支鏈淀粉可使血糖，胰島素及胰高糖素明顯升高。

(2)果糖耐量試驗(yàn)：口服果糖200mg/kg后，正常人的反應(yīng)與OGTT相似，而遺傳性果糖不耐受癥由于果糖-1-磷酸醛縮酶缺陷出現(xiàn)低葡萄糖血癥，低磷血癥及果糖尿癥。

(3)胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素僅作用于肝磷酸化酶，對(duì)肌磷酸化酶無(wú)影響，正常人在空腹肌注1mg胰高糖素后，血糖升高，高峰見(jiàn)于45分鐘左右，血胰島素與血糖值一致，胰島素瘤者血糖高峰可提前出現(xiàn)，但下降迅速，并出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，血胰島素分泌高于正常人，糖原累積病(GSD)Ⅰ型者無(wú)血糖高峰或小的高峰見(jiàn)于1小時(shí)后，血乳酸顯著升高，血pH值和HCO3-下降，此試驗(yàn)亦可用于其他低血糖癥的鑒別診斷。

(4)腎上腺素試驗(yàn)GSDⅠ型者于注射腎上腺素后血糖增值不超過(guò)30%，由于GSD亦可能累及中性粒細(xì)胞的糖代謝，故使用腎上腺素后，血中性粒細(xì)胞升高不明顯，但用于GSDLb診斷的簡(jiǎn)便方法是用佛波醇(phoorbol-myristate-acetate)刺激NAPDH氧化酶的活性，協(xié)助GSDLb及中性粒細(xì)胞功能異常的診斷。

(5)缺血運(yùn)動(dòng)乳酸試驗(yàn)：將上臂纏以血壓計(jì)袖帶，加壓至200mmHg，令病人作抓握活動(dòng)，持續(xù)1分鐘，測(cè)定試驗(yàn)前后血乳酸值，正常人試驗(yàn)后血乳酸升高3倍以上，Ⅲ型，V型GSD者不增加，但不能排除其他原因所致的乳酸生成障礙性疾病(如肌肉磷酸果糖激酶缺陷等)。

(6)可樂(lè)定治療試驗(yàn)：如懷疑為GSD，常用可樂(lè)定(clonidine，0.15mg/d，或每天0.2mg/M2體表面積)治療數(shù)月，GSD者(如Ⅰ，Ⅲ，Ⅵ型)可增加身高，其作用機(jī)制未明，因此藥還對(duì)體質(zhì)性矮小及其他原因所致生長(zhǎng)遲滯有效，故可能與其作用于中樞，促進(jìn)GH分泌等作用有關(guān)。

(7)其他試驗(yàn)：血，尿及腦脊液氨基酸組分分析有助于氨基酸代謝病的診斷，血酮，血糖，血氮和肌酸激酶是各種低血糖癥的基本檢測(cè)項(xiàng)目，如有可能應(yīng)盡量做病變組織的酶活性測(cè)定以及異常糖原顆粒，代謝底物等的測(cè)定，用分子生物學(xué)方法鑒定酶基因的突變可肯定酶缺陷的種類(lèi)和位點(diǎn)。

9、鉻粒素A(CgA)
鉻粒素A(chromograninA，CgA)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物之一，約90%的APUD腫瘤病人血清CgA升高，中腸來(lái)源的類(lèi)癌病人，血中CgA可升高數(shù)十至數(shù)百倍，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后，血CgA增高更明顯(RIA法測(cè)定的CgA誤差30%～40%)。

10、其他APUD激素和代謝物測(cè)定
可根據(jù)臨床表現(xiàn)測(cè)定相應(yīng)的肽類(lèi)或胺類(lèi)激素，但因花費(fèi)昂貴，一般難于普及，多數(shù)情況下，可測(cè)定尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)及胃液中胰島素，胰島素原和C肽，必要時(shí)可測(cè)定胃泌素，如欲判定腫瘤的生長(zhǎng)潛能，判斷預(yù)后，可測(cè)定Ki-67蛋白和PCNA(增生細(xì)胞核抗原，proliferatingcellnuclearantigen)，腫瘤組織可作黏附分子CD44及血小板衍生生長(zhǎng)因子受體染色，生長(zhǎng)抑素受體亞型分析及PKR測(cè)定也有助于診斷。

二、影像學(xué)檢查

1、腦電圖
與缺氧相似，無(wú)特異性改變，呈慢波或其他變化，長(zhǎng)期低血糖癥有腦病變者可有異常變化。

2、肌電圖
神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間正常，遠(yuǎn)端肌肉有去神經(jīng)表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)目減少，彌漫性去神經(jīng)纖維，尖端及巨大運(yùn)動(dòng)單位放電，多相電位，比較符合周?chē)窠?jīng)原或前角細(xì)胞型變化。

3、X線檢查
偶見(jiàn)鈣化腺瘤，鄰近器官扭曲或移位，胰動(dòng)脈造影顯示血運(yùn)增加，選擇性腸系膜上動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈造影有助于病變定位。

4、CT與MRI掃描
可發(fā)現(xiàn)腹腔部位及胰腺部位的占位性病變。

5、B超檢查
可發(fā)現(xiàn)胰腺部位腫瘤，小于1cm者容易漏診，不如CT與核磁共振檢查可靠。

6、其他
胰放射核素掃描，ECT掃描，75Se-蛋氨酸檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)外的占位性病變。