肥胖常見并發(fā)癥之脂肪肝的預防

肥胖易導致非酒精性脂肪肝的原因

超過60％的肥胖患者有大泡性脂肪變，大部分非酒精性脂肪肝患者有肥胖。大多患者無癥狀，只是在出現肝酶異常時才發(fā)現脂肪肝，脂肪肝可以存在30年以上而不發(fā)展為嚴重的肝病。體檢除肥胖以外，可能有輕度肝腫大。21％～63％的患者有無癥狀性肝酶升高。

有研究表明，脂肪肝在兒童期即可出現，兒童期肥胖程度與脂肪肝患病率之間有直接關系。通過超聲檢測，兒童腹部皮下脂肪厚度>30毫米者，脂肪肝患病率可達44.4％。因此脂肪肝可作為肥胖的進展期表現。盡管肥胖引起的脂肪肝表現為良性病程，但有1／3的患者可出現肝細胞壞死性炎細胞浸潤及肝纖維化，這種情況也被稱為非酒精性脂肪性旰炎。此類患者多為中年女性，同時伴有其他慢性病，如高血壓和關節(jié)炎等。病理改變與酒精性脂肪肝相似。

肥胖引起脂肪肝主要是由于脂肪組織增加，游離脂肪酸釋放增加所致。肥胖患者同時常合并有糖尿病，脂肪肝甚至先于糖耐量異常而出現，除胰島素因素外，肥胖者還存在脂肪攝入增多，外周脂肪組織動員增加，肝臟合成甘油三酯增加而極低密度脂蛋白的合成相對不足，導致脂肪從肝臟排出障礙，再加上肝內脂肪分解代謝降低等因素，促使肝內游離脂肪酸增加，其他如高血脂和體重驟降引起外周組織脂肪動員增加，也可導致游離脂肪酸升高。目前發(fā)現游離脂肪酸有很高的細胞毒性，可損害細胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起肝細胞超微結構破壞，而且能明顯加強細胞因子的毒性作用，導致肝實質細胞脂肪變性、壞死、炎細胞浸潤和纖維化等改變。

肥胖患者合并非酒精性脂肪肝的預防

(1) 祛除病因

酒精性脂肪肝應戒酒，并給予足夠的蛋白質飲食，能有效減少肝內脂肪的堆積；妊娠期脂肪肝應及時終止妊娠；蛋白質熱能不足性營養(yǎng)不良患者要充分補充營養(yǎng)物質，尤其是蛋白質的補充；對全腸道外營養(yǎng)的患者，如有可能應盡量縮短時間，或使非蛋白飲食所提供的熱能減少到1／3，也可縮短每日的輸入時間，有學者建議每日時間應在8～12小時；肥胖和糖尿病者則應減肥，減肥要有計劃，主要通過運動和飲食調整來完成，切忌體重突然減輕；盡量不要長期大量使用皮質激素。

(2) 調整飲食

飲食的合理化是脂肪肝治療很重要的一部分。飲食應以高蛋白為主，加適量脂肪和碳水化合物，如攝入不含脂肪的食物，脂肪酸可從糖類及氨基酸等物質合成。糖類攝入過多可增加胰島素的分泌，促使糖轉化為脂肪。肥胖引起的脂肪肝患者更應從節(jié)制飲食開始。熱能供給的多少主要取決于原有體力活動的水平，要避免嚴重的負氮平衡。

(3) 鍛煉

運動量適當增加對脂肪肝的治療和飲食調整有同樣的重要性。2小時內行走12公里才能真正起到減肥的目的。也可以使用健身器等輔助器材，減少全身脂肪的堆積。5個月內將體重減到標準體重，可以便脂肪肝消失。

(4) 藥物治療

目前對脂肪肝還沒有特效藥物，但一些可改善血齄、降低血脂和保護及穩(wěn)定肝細胞膜的藥物也用于脂肪肝的治療。如二甲雙胍、胰島素增敏劑等具有減重、降低胰島素和降糖作用。

① 非諾貝特：可降低血中的甘油三酯和膽固醇，從而減少血脂在肝內堆積，使脂肪肝得到緩解。常用劑量為每次0.2克，每日3次，口服。

② 膽堿類藥物：肝細胞內脂滴的存在會改變細胞膜的超微結構，受到損害的細胞就不能得到磷脂合成所需的充足能量，而磷脂又是細胞膜和亞細胞膜的基本組成成分，在細胞再生中發(fā)揮重要作用。膽堿是磷酸膽堿的前身物質，在脂蛋白合成中有重要作用，可以使脂蛋白增加，促進甘油三酯的排出。常用氯化膽堿每次1克，每日3次，口服；或靜脈注射復方膽堿，每次2毫升，每日1～2次。

③ 還原型谷胱甘肽：商品名泰特(TAD)。在慢性肝脂肪變中，由于肝內谷胱甘肽的減少，導致了肝臟的解毒功能下降。靜脈補充還原型谷胱甘肽能明顯改善患者的肝功能指標，如轉氨酶。

④ 肉毒堿乳清酸鹽：商品名療爾健。肉毒堿乳清酸鹽復合體在體內分解為肉毒堿和乳清酸更易被肝細胞吸收。乳清酸是核酸合成的前體，是促進損傷細胞增殖蛋白合成的很重要的物質；而肉毒堿是脂代謝的生物興奮劑，能促進肝臟游離脂肪酸的β氧化。因此可以促進肝細胞的增殖，恢復肝酶，改善癥狀。

⑤ 熊去氧膽酸：多用于慢性活動性肝炎和肝內膽汁淤積癥的治療。有研究表明，給予熊去氧膽酸每日13～15毫克／千克，12個月，患者脂肪變明顯逆轉，且各項異常的肝功能指標轉為正常。

⑥ 二十碳五烯酸(EPA)：多用作抗凝劑和血小板聚集抑制劑。實驗研究表明，EPA明顯減輕肝脂肪變的程度，可能是其可抑制肝內甘油三酯合成和增加肝血流量。該藥仍處于實驗研究階段。

⑦ 保肝藥物：益肝靈對肝細胞膜有穩(wěn)定作用，有利于肝細胞恢復正常，可長期服用。目前還有一些新藥如肝得健等也用于脂肪肝的治療，療效有待進一步觀察。

⑧ 中醫(yī)中藥：絞股藍多苷可以降低血脂，對脂肪肝的恢復有一定的幫助。葛花在我國常作為解酒藥，有研究表明，葛花提取液能抑制乙醇(酒精)等導致的肝內甘油三酯的升高，有望成為治療酒精性脂肪肝的有效藥物；甜菜堿也有類似作用。